健康保険法施行令 第41条の2

第41条の2 （年間の高額療養費の支給要件及び支給額）

高額療養費は、第1号から第6号までに掲げる額を合算した額（以下この項において「基準日被保険者合算額」という。）、第7号から第12号までに掲げる額を合算した額（以下この項において「基準日被扶養者合算額」という。）又は第13号から第18号までに掲げる額を合算した額（以下この項において「元被扶養者合算額」という。）のいずれかが高額療養費算定基準額を超える場合に第1号に規定する基準日被保険者に支給するものとし、その額は、基準日被保険者合算額から高額療養費算定基準額を控除した額（当該額が零を下回る場合には、零とする。）に高額療養費按分率（同号に掲げる額を、基準日被保険者合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額、基準日被扶養者合算額から高額療養費算定基準額を控除した額（当該額が零を下回る場合には、零とする。）に高額療養費按分率（第7号に掲げる額を、基準日被扶養者合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額及び元被扶養者合算額から高額療養費算定基準額を控除した額（当該額が零を下回る場合には、零とする。）に高額療養費按分率（第13号に掲げる額を、元被扶養者合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額の合算額とする。ただし、当該基準日被保険者が基準日（計算期間（毎年八月一日から翌年七月三十一日までの期間をいう。以下同じ。）の末日をいう。以下同じ。）において法第74条第1項第3号の規定が適用される者である場合は、この限りでない。 一計算期間（基準日において当該保険者の被保険者（日雇特例被保険者、国家公務員共済組合法及び地方公務員等共済組合法に基づく共済組合の組合員並びに私立学校教職員共済法の規定による私立学校教職員共済制度の加入者を除く。以下この条、第43条第11項及び第43条の2から第43条の4までにおいて同じ。）である者（以下「基準日被保険者」という。）が当該保険者の被保険者であった間に限る。）において、当該基準日被保険者が当該保険者の被保険者（法第74条第1項第3号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（七十歳に達する日の属する月の翌月以後の外来療養に限る。以下この条において同じ。）（法第98条第1項（法第110条第7項及び第111条第3項において準用する場合を含む。）の規定による保険給付に係る外来療養（以下この条において「継続給付に係る外来療養」という。）を含む。）に係る次に掲げる額の合算額（前条第1項から第5項までの規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該者に係る支給額を控除した額とし、法第53条に規定するその他の給付として次に掲げる額に係る負担を軽減するための金品が支給される場合にあっては、当該者に係る当該金品に相当する額を控除した額とする。） 二計算期間（基準日被保険者が他の健康保険の保険者の被保険者であった間に限る。）において、当該基準日被保険者が当該他の健康保険の保険者の被保険者（法第74条第1項第3号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る前号に規定する合算額 三計算期間（基準日被保険者の被扶養者（基準日において当該保険者の被保険者の被扶養者である者に限る。以下この条並びに第43条の2第1項（同条第3項において準用する場合を含む。）、第3項及び第5項において「基準日被扶養者」という。）が当該保険者の被保険者であり、かつ、当該基準日被保険者が当該基準日被扶養者の被扶養者であった間に限る。）において、当該基準日被保険者が当該保険者の被保険者の被扶養者（法第110条第2項第1号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第1号に規定する合算額 四計算期間（基準日被扶養者が他の健康保険の保険者の被保険者であり、かつ、基準日被保険者が当該基準日被扶養者の被扶養者であった間に限る。）において、当該基準日被保険者が当該他の健康保険の保険者の被保険者の被扶養者（法第110条第2項第1号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第1号に規定する合算額 五計算期間（基準日被保険者が組合等の組合員等であった間に限る。）において、当該基準日被保険者が当該組合等の組合員等（法第74条第1項第3号の規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第1号に規定する合算額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額 六計算期間（基準日被扶養者が組合等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の組合員等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）であり、かつ、基準日被保険者が当該基準日被扶養者の被扶養者等であった間に限る。）において、当該基準日被保険者が当該組合等の組合員等の被扶養者等（法第110条第2項第1号ニの規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第1号に規定する合算額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額 七計算期間（基準日被保険者が当該保険者の被保険者であり、かつ、基準日被扶養者が当該基準日被保険者の被扶養者であった間に限る。）において、当該基準日被扶養者が当該保険者の被保険者の被扶養者（法第110条第2項第1号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第1号に規定する合算額 八計算期間（基準日被保険者が他の健康保険の保険者の被保険者であり、かつ、基準日被扶養者が当該基準日被保険者の被扶養者であった間に限る。）において、当該基準日被扶養者が当該他の健康保険の保険者の被保険者の被扶養者（法第110条第2項第1号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第1号に規定する合算額 九計算期間（基準日被扶養者が当該保険者の被保険者であった間に限る。）において、当該基準日被扶養者が当該保険者の被保険者（法第74条第1項第3号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第1号に規定する合算額 十計算期間（基準日被扶養者が他の健康保険の保険者の被保険者であった間に限る。）において、当該基準日被扶養者が当該他の健康保険の保険者の被保険者（法第74条第1項第3号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第1号に規定する合算額 十一計算期間（基準日被保険者が組合等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の組合員等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）であり、かつ、基準日被扶養者が当該基準日被保険者の被扶養者等であった間に限る。）において、当該基準日被扶養者が当該組合等の組合員等の被扶養者等（法第110条第2項第1号ニの規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第1号に規定する合算額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額 十二計算期間（基準日被扶養者が組合等の組合員等であった間に限る。）において、当該基準日被扶養者が当該組合等の組合員等（法第74条第1項第3号の規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第1号に規定する合算額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額 十三計算期間（基準日被保険者が当該保険者の被保険者であり、かつ、当該基準日被保険者の被扶養者であった者（基準日被扶養者を除く。）が当該基準日被保険者の被扶養者であった間に限る。）において、当該基準日被保険者の被扶養者であった者（基準日被扶養者を除く。）が当該保険者の被保険者の被扶養者（法第110条第2項第1号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第1号に規定する合算額 十四計算期間（基準日被保険者が他の健康保険の保険者の被保険者であり、かつ、当該基準日被保険者の被扶養者であった者（基準日被扶養者を除く。）が当該基準日被保険者の被扶養者であった間に限る。）において、当該基準日被保険者の被扶養者であった者（基準日被扶養者を除く。）が当該他の健康保険の保険者の被保険者の被扶養者（法第110条第2項第1号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第1号に規定する合算額 十五計算期間（基準日被扶養者が当該保険者の被保険者であり、かつ、当該基準日被扶養者の被扶養者であった者（基準日被保険者を除く。）が当該基準日被扶養者の被扶養者であった間に限る。）において、当該基準日被扶養者の被扶養者であった者（基準日被保険者を除く。）が当該保険者の被保険者の被扶養者（法第110条第2項第1号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第1号に規定する合算額 十六計算期間（基準日被扶養者が他の健康保険の保険者の被保険者であり、かつ、当該基準日被扶養者の被扶養者であった者（基準日被保険者を除く。）が当該基準日被扶養者の被扶養者であった間に限る。）において、当該基準日被扶養者の被扶養者であった者（基準日被保険者を除く。）が当該他の健康保険の保険者の被保険者の被扶養者（法第110条第2項第1号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第1号に規定する合算額 十七計算期間（基準日被保険者が組合等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の組合員等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）であり、かつ、当該基準日被保険者の被扶養者等であった者（基準日被扶養者を除く。）が当該基準日被保険者の被扶養者等であった間に限る。）において、当該基準日被保険者の被扶養者等であった者（基準日被扶養者を除く。）が当該組合等の組合員等の被扶養者等（法第110条第2項第1号ニの規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第1号に規定する合算額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額 十八計算期間（基準日被扶養者が組合等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の組合員等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）であり、かつ、当該基準日被扶養者の被扶養者等であった者（基準日被保険者を除く。）が当該基準日被扶養者の被扶養者等であった間に限る。）において、当該基準日被扶養者の被扶養者等であった者（基準日被保険者を除く。）が当該組合等の組合員等の被扶養者等（法第110条第2項第1号ニの規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第1号に規定する合算額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額

２ 前項の規定は、計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日被扶養者に限る。）に対する高額療養費の支給について準用する。この場合において、同項中「同号」とあるのは「第3号」と、「（第7号」とあるのは「（第9号」と、「（第13号」とあるのは「（第15号」と、同項ただし書中「第74条第1項第3号」とあるのは「第110条第2項第1号ニ」と読み替えるものとする。

３ 第1項の規定は、計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日において他の健康保険の保険者の被保険者である者に限る。）に対する高額療養費の支給について準用する。この場合において、次の表の上欄に掲げる規定中同表の中欄に掲げる字句は、それぞれ同表の下欄に掲げる字句に読み替えるものとする。

４ 第1項の規定は、計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日において他の健康保険の保険者の被保険者の被扶養者である者に限る。）に対する高額療養費の支給について準用する。この場合において、次の表の上欄に掲げる規定中同表の中欄に掲げる字句は、それぞれ同表の下欄に掲げる字句に読み替えるものとする。

５ 計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日において組合等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の組合員等（第9項に規定する国民健康保険の世帯主等であって被保険者又はその被扶養者である者及び後期高齢者医療の被保険者を除く。）である者に限る。以下この項において「基準日組合員等」という。）に対する高額療養費は、次の表の上欄に掲げる額のいずれかが高額療養費算定基準額を超える場合に支給するものとし、その額は、同表の中欄に掲げる額（当該額が零を下回る場合には、零とする。）にそれぞれ同表の下欄に掲げる率を乗じて得た額の合算額とする。ただし、当該基準日組合員等が基準日において法第74条第1項第3号の規定が適用される者に相当する者である場合は、この限りでない。

６ 前項の規定は、計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日において組合等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の組合員等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）の被扶養者等である者に限る。）に対する高額療養費の支給について準用する。この場合において、同項ただし書中「第74条第1項第3号」とあるのは「第110条第2項第1号ニ」と、同項の表中「を基準日被保険者と、基準日被扶養者等（」とあるのは「（基準日において組合等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の組合員等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）である者をいう。以下この表において同じ。）を基準日被保険者と、基準日被扶養者等（」と、「第1項第1号に」とあるのは「第1項第3号に」と、「第1項第7号に」とあるのは「第1項第9号に」と、「第1項第13号に」とあるのは「第1項第15号に」と読み替えるものとする。

７ 計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日において後期高齢者医療の被保険者である者に限る。以下この項において「基準日後期高齢者医療被保険者」という。）に対する高額療養費は、次の表の上欄に掲げる額のいずれかが高額療養費算定基準額を超える場合に支給するものとし、その額は、同表の中欄に掲げる額（当該額が零を下回る場合には、零とする。）にそれぞれ同表の下欄に掲げる率を乗じて得た額の合算額とする。ただし、当該基準日後期高齢者医療被保険者が基準日において法第74条第1項第3号の規定が適用される者に相当する者である場合は、この限りでない。

８ 第1項（第2項から第4項までにおいて準用する場合を含む。）、第5項（第6項において準用する場合を含む。）及び第6項において「組合等」とは、法第123条第1項の規定による保険者としての全国健康保険協会、船員保険法の規定により医療に関する給付を行う全国健康保険協会、市町村（特別区を含む。以下同じ。）、国民健康保険組合、国家公務員共済組合法若しくは地方公務員等共済組合法に基づく共済組合、日本私立学校振興・共済事業団又は高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合をいう。

９ 第1項（第2項から第4項までにおいて準用する場合を含む。）、第5項（第6項において準用する場合を含む。）及び第6項において「組合員等」とは、日雇特例被保険者（日雇特例被保険者であった者（法第126条の規定により日雇特例被保険者手帳の交付を受け、その手帳に健康保険印紙を貼り付けるべき余白がなくなるに至るまでの間にある者に限り、法第3条第2項ただし書の規定による承認を受けて同項の規定による日雇特例被保険者とならない期間内にある者又は法第126条第3項の規定により当該日雇特例被保険者手帳を返納した者を除く。）を含む。次項、第43条の3第5項及び第44条第2項から第8項までにおいて同じ。）、船員保険の被保険者、国家公務員共済組合法若しくは地方公務員等共済組合法に基づく共済組合の組合員、私立学校教職員共済法の規定による私立学校教職員共済制度の加入者、国民健康保険の被保険者の属する世帯の世帯主若しくは国民健康保険組合の組合員（以下「国民健康保険の世帯主等」という。）又は後期高齢者医療の被保険者をいう。

１０ 第1項（第2項から第4項までにおいて準用する場合を含む。）、第5項（第6項において準用する場合を含む。）及び第6項において「被扶養者等」とは、日雇特例被保険者の被扶養者若しくは船員保険法、国家公務員共済組合法（他の法律において準用する場合を含む。）若しくは地方公務員等共済組合法の規定による被扶養者又は国民健康保険の世帯主等と同一の世帯に属する当該国民健康保険の世帯主等以外の国民健康保険の被保険者をいう。