健康保険法施行令 第43条

第43条 （その他高額療養費の支給に関する事項）

被保険者が同一の月に一の保険医療機関若しくは保険薬局若しくは法第63条第3項第2号に掲げる病院若しくは診療所若しくは薬局（以下この項及び第5項において「保険医療機関等」と総称する。）又は指定訪問看護事業者から療養を受けた場合において、法の規定により支払うべき一部負担金、保険外併用療養費負担額（保険外併用療養費の支給につき法第86条第4項において準用する法第85条第5項又は第7項の規定の適用がある場合における当該保険外併用療養費の支給に係る療養につき算定した費用の額から当該保険外併用療養費の額を控除した額をいう。以下この項及び第5項において同じ。）又は訪問看護療養費負担額（訪問看護療養費の支給につき法第88条第6項の規定の適用がある場合における当該訪問看護療養費の支給に係る指定訪問看護につき算定した費用の額から当該訪問看護療養費の額を控除した額をいう。以下この項及び第5項において同じ。）の支払が行われなかったときは、保険者は、第41条第1項及び第3項から第5項までの規定による高額療養費について、当該一部負担金の額、保険外併用療養費負担額又は訪問看護療養費負担額から次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める額を控除した額の限度において、当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に支払うものとする。 一第41条第1項の規定により高額療養費を支給する場合　次のイからホまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからホまでに定める額 二第41条第3項の規定により高額療養費を支給する場合　次のイからヘまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからヘまでに定める額 三第41条第4項の規定により高額療養費を支給する場合　次のイからヘまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからヘまでに定める額 四第41条第5項の規定により高額療養費を支給する場合　次のイからハまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからハまでに定める額

２ 前項の規定による支払があったときは、その限度において、被保険者に対し第41条第1項及び第3項から第5項までの規定による高額療養費の支給があったものとみなす。

３ 法第110条第4項から第6項までの規定は、家族療養費に係る療養についての第41条第1項から第5項までの規定による高額療養費の支給（家族療養費負担額（家族療養費の支給につき法第110条第4項又は第6項の規定の適用がある場合における当該家族療養費の支給に係る療養につき算定した費用の額から当該家族療養費の額を控除した額をいう。）から第1項各号に掲げる場合については当該場合の区分に応じ当該各号に定める額を、第41条第2項の規定により高額療養費を支給する場合であって前条第2項各号のいずれかに掲げる区分に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けているときについては当該区分に応じ当該各号に定める額を控除した額を限度とするものに限る。）について準用する。

４ 法第88条第6項及び第7項の規定は、家族訪問看護療養費に係る指定訪問看護についての第41条第1項から第5項までの規定による高額療養費の支給（家族訪問看護療養費負担額（家族訪問看護療養費の支給につき法第111条第3項において準用する法第88条第6項の規定の適用がある場合における当該家族訪問看護療養費の支給に係る指定訪問看護につき算定した費用の額から当該家族訪問看護療養費の額を控除した額をいう。）から第1項各号に掲げる場合については当該場合の区分に応じ当該各号に定める額を、第41条第2項の規定により高額療養費を支給する場合であって前条第2項各号のいずれかに掲げる区分に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けているときについては当該区分に応じ当該各号に定める額を控除した額を限度とするものに限る。）について準用する。この場合において、法第88条第6項中「被保険者が」とあるのは、「被扶養者が」と読み替えるものとする。

５ 被保険者が保険医療機関等若しくは指定訪問看護事業者から原爆一般疾病医療費の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付が行われるべき療養を受けた場合、第41条第8項の規定に該当する被保険者が保険医療機関等若しくは指定訪問看護事業者から同項に規定する療養を受けた場合又は同条第9項の規定による保険者の認定を受けた被保険者が保険医療機関等若しくは指定訪問看護事業者から同項に規定する療養を受けた場合において、法の規定により支払うべき一部負担金、保険外併用療養費負担額又は訪問看護療養費負担額の支払が行われなかったときは、保険者は、当該療養に要した費用のうち同条第6項から第9項までの規定による高額療養費として被保険者に支給すべき額に相当する額を当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に支払うものとする。

６ 前項の規定による支払があったときは、被保険者に対し第41条第6項から第9項までの規定による高額療養費の支給があったものとみなす。

７ 法第110条第4項から第6項までの規定は、家族療養費に係る療養についての第41条第6項から第9項までの規定による高額療養費の支給について準用する。この場合において、法第110条第4項及び第6項中「療養を」とあるのは「原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律（平成六年法律第117号）による一般疾病医療費の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付が行われるべき療養を」と、「療養に」とあるのは「その療養に」と読み替えるものとする。

８ 法第88条第6項及び第7項の規定は、家族訪問看護療養費に係る指定訪問看護についての第41条第6項から第9項までの規定による高額療養費の支給について準用する。この場合において、法第88条第6項中「被保険者が」とあるのは「被扶養者が」と、「指定訪問看護を」とあるのは「原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律（平成六年法律第117号）による一般疾病医療費の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付が行われるべき指定訪問看護を」と読み替えるものとする。

９ 歯科診療及び歯科診療以外の診療を併せ行う保険医療機関は、第41条及び第41条の3の規定の適用については、歯科診療及び歯科診療以外の診療につきそれぞれ別個の保険医療機関とみなす。

１０ 被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の保険医療機関から法第63条第1項第5号に掲げる療養を含む療養及びそれ以外の療養を受けた場合は、第41条及び第41条の3の規定の適用については、当該同号に掲げる療養を含む療養及びそれ以外の療養は、それぞれ別個の保険医療機関から受けたものとみなす。

１１ 被保険者が計算期間において当該被保険者の資格を喪失し、かつ、当該資格を喪失した日以後の当該計算期間において医療保険加入者（高齢者の医療の確保に関する法律第7条第4項に規定する加入者又は後期高齢者医療の被保険者をいう。第43条の4第1項並びに第44条第4項及び第8項において同じ。）とならない場合その他厚生労働省令で定める場合における第41条の2の規定による高額療養費の支給については、当該日の前日（当該厚生労働省令で定める場合にあっては、厚生労働省令で定める日）を基準日とみなして、同条及び前条第10項の規定を適用する。

１２ 被保険者（基準日被保険者を除く。）が計算期間において当該被保険者の資格を喪失した場合における第41条の3の規定による高額療養費の支給については、当該資格を喪失した日（計算期間において当該資格を喪失した日が複数ある場合にあっては、当該資格を喪失した日のうち最も遅い日）の前日を基準日とみなして、同条並びに前条第11項及び第12項の規定を適用する。

１３ 高額療養費の支給に関する手続に関して必要な事項は、厚生労働省令で定める。