船員保険法施行規則 第99条

第99条 （月間の高額療養費の支給の申請）

法第83条の規定により高額療養費（令第8条の規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を協会に提出しなければならない。 一被保険者等記号・番号又は個人番号 二被保険者の氏名、生年月日及び住所 三同一の月にそれぞれ一の病院、診療所、薬局その他の者から受けた療養（七十歳に達する日の属する月以前の療養に係るものにあっては、令第8条第1項第1号イからヘまでに掲げる額が二万千円（令第8条の3第1項に規定する七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては一万五百円）以上であるものに限る。）について、それぞれ次に掲げる事項 四支給を受けようとする高額療養費に係る療養があった月以前の十二月間に受けた療養について、協会から令第8条第1項から第4項までの規定による高額療養費の支給を既に三月以上受けたときは、その旨及びその高額療養費に係る療養があった年月 五当該疾病又は負傷が雇入期間中のものであるときは、その発病後又は負傷後における乗船期間並びにその乗船中の船医の有無及び投薬の日数 六次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項

２ 高額療養費に係る療養が令第8条第1項第2号に規定する特定給付対象療養であるときは、被保険者は、前項の申請書に同項第3号ヘに掲げる額に関する証拠書類を添付しなければならない。

３ 高額療養費の支給を受けようとする者が令第9条第1項第5号又は第3項第5号若しくは第6号のいずれかに該当するときは、被保険者は、第1項の申請書にその旨を証する書類を添付しなければならない。ただし、協会が番号利用法第22条第1項の規定により当該書類と同一の内容を含む利用特定個人情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。