船員保険法施行規則 第99条の3
（令第八条の二の年間の高額療養費の支給及び証明書の交付の申請等）
船員保険法施行規則の全文・目次（昭和十五年厚生省令第五号）
第99条の3 （令第八条の二の年間の高額療養費の支給及び証明書の交付の申請等）
法第83条の規定により高額療養費（令第8条の2第2項から第5項までの規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする者（令第8条の2第2項から第5項までに規定する被保険者であった者をいう。以下この条において「申請者」という。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を協会に提出しなければならない。ただし、第3項第3号に掲げる額が零である場合にあっては、この限りでない。 一被保険者等記号・番号又は個人番号 二氏名、生年月日及び住所 三計算期間の始期及び終期 四基準日に加入する医療保険者の名称 五申請者及び計算期間においてその被扶養者であった者の氏名及び生年月日 六申請者が計算期間における被保険者であった間に、高額療養費に係る外来療養を受けた者の氏名及びその年月 七次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項
２ 前項の申請書には、基準日における申請者の所得区分を証する書類を添付しなければならない。
３ 協会は、第1項の規定による申請書の提出を受けたときは、次に掲げる事項を記載した証明書を申請者に交付しなければならない。ただし、前条第2項第1号に規定する場合又は第6項に規定する場合に該当するときは、この限りでない。 一被保険者等記号・番号並びに氏名及び生年月日 二申請者が計算期間において被保険者であった期間 三令第8条の2第1項第2号、第6号若しくは第10号に掲げる額、計算期間（申請者が被保険者であった間に限る。）において、当該申請者が被保険者（法第55条第1項第3号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養に係る令第8条の2第1項第1号に規定する合算額又は計算期間（申請者が被保険者であり、かつ、当該申請者の被扶養者であった者が当該申請者の被扶養者であった間に限る。）において、当該申請者の被扶養者であった者が被扶養者（法第76条第2項第1号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養に係る令第8条の2第1項第1号に規定する合算額 四証明書を交付する者の名称及び所在地 五その他必要な事項
４ 第1項の規定による申請書の提出を受けた協会は、当該申請に係る基準日の翌日から二年以内に同項第4号に掲げる医療保険者から高額療養費の支給に必要な事項の通知が行われない場合において、申請者等に対して当該申請に関する確認を行ったときは、当該申請書は提出されなかったものとみなすことができる。
５ 協会は、精算対象者（計算期間の中途で死亡した者その他これに準ずる者をいう。以下この項において同じ。）に係る高額療養費等の額の算定に必要な第3項の証明書の交付申請を、被保険者であった者（当該精算対象者を除く。）から受けたときは、当該証明書を交付しなければならない。
６ 第1項の申請書は、同項第4号に掲げる医療保険者を経由して提出することができる。この場合において、当該医療保険者を経由して当該申請書の提出を受けた協会は、当該医療保険者に対し、番号利用法第22条第1項の規定により第3項第2号から第5号までに掲げる事項に関する内容を含む利用特定個人情報を提供しなければならない。