船員保険法施行規則 第113条

第113条 （休業手当金の支給の申請）

法第85条第1項の休業手当金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を協会に提出しなければならない。 一被保険者等記号・番号又は個人番号 二被保険者の氏名、生年月日及び住所 三船舶所有者の氏名及び住所 四負傷又は発病の年月日 五災害の原因及びその発生状況 六休業の期間、療養の期間、傷病名及び傷病の経過 七休業の期間中に職務上の負傷又は疾病による療養のため所定労働時間のうちその一部分についてのみ労働した日がある場合にあっては、その年月日及び当該労働に対して支払われる賃金の額 八同一の事由により厚生年金保険法の規定による障害厚生年金若しくは国民年金法の規定による障害基礎年金（同法第30条の4の規定による障害基礎年金を除く。）又は旧船員保険法（国民年金法等の一部を改正する法律（昭和六十年法律第34号）第5条の規定による改正前の船員保険法をいう。以下同じ。）、国民年金法等の一部を改正する法律第3条の規定による改正前の厚生年金保険法若しくは国民年金法等の一部を改正する法律第1条の規定による改正前の国民年金法の規定による障害年金（以下「厚生年金保険の障害厚生年金等」という。）が支給される場合にあっては、その年金の種類及び支給額並びにその年金が支給されることとなった年月日 九労働者災害補償保険法の規定による休業補償給付又は休業給付（以下「休業給付等」という。）の請求を行っている労働基準監督署の名称及び所在地 十次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項

２ 前項の申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。 一前項第4号から第7号までに掲げる事項（前項第6号に掲げる事項については休業の期間に限る。）の船舶所有者の証明書 二療養の期間、傷病名及び傷病の経過についての医師又は歯科医師の証明書 三労働者災害補償保険法に基づく休業給付等の支給を受けている場合にあっては、当該休業給付等の額を証する書類

３ 前項第1号及び第2号の書類については、労働者災害補償保険法の規定による休業補償給付又は休業給付の請求を行っている場合には、当該請求書及びその添付書類の写しをもって、前項の書類に代えることができる。