船員保険法施行規則 第118条

第118条 （障害差額一時金の申請）

法第91条の規定による障害差額一時金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を協会に提出しなければならない。 一氏名、生年月日及び住所 二個人番号又は基礎年金番号 三障害年金の年金証書の年金コード 四別表第一に定める一級から七級までの障害の状態に該当しなくなった年月日（年月日が明らかでないときは、その推定される年月日） 五次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項

２ 前項の申請書には、障害年金を受ける程度の障害に該当しなくなった日から起算して障害年金を受ける程度の障害の状態に該当しないまま三年を経過したときの障害の状態の程度に関する医師又は歯科医師の診断書を添付しなければならない。