船員保険法施行規則 第140条

第140条 （遺族年金差額一時金の申請）

法第102条の規定による遺族年金差額一時金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を協会に提出しなければならない。 一申請者の氏名、生年月日及び住所 二被保険者又は被保険者であった者の氏名、生年月日及び死亡の年月日 三被保険者又は被保険者であった者と申請者との身分関係 四申請者が法第36条第1項第2号及び第3号の規定に該当する者でないときは、その旨 五遺族年金の支給を受けていた者の氏名及び生年月日 六遺族年金の支給を受けていた者の個人番号又は基礎年金番号及び遺族年金証書の年金コード 七遺族年金の支給を受けていた者が遺族年金を受ける権利を失った年月日及びその理由 八申請者と同順位の者があるときは、その者の氏名及び生年月日並びにその者と被保険者又は被保険者であった者との身分関係 九次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項

２ 前項の申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。 一遺族年金の支給を受けていた者が死亡した場合においては、その死亡を証する書類（協会が機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。） 二前号以外の場合においては、遺族年金の支給を受けていた者が遺族年金を受ける権利を失うに至った事実が認められる書類 三申請者が婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあるときは、その事実を証明することができる書類 四申請者が法第36条第1項第2号又は第3号の規定に該当する者であるときは、その事実が認められる書類（協会が番号利用法第22条第1項の規定により当該書類と同一の内容を含む利用特定個人情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）

３ 前項の書類については、遺族補償年金等又は遺族補償一時金等の請求を行っている場合には、当該請求書及びその添付書類の写しをもって、前項に掲げる書類に代えることができる。