船員保険法施行規則 第72条

第72条 （葬祭料の支給の申請）

法第72条の規定により葬祭料の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を協会に提出しなければならない。 一申請者の氏名及び住所 二死亡した被保険者の氏名及び被保険者等記号・番号 三被保険者であった者が最後に被保険者として使用されていた船舶所有者の氏名及び住所並びに資格喪失年月日 四死亡の年月日及び原因 五法第72条第1項の規定による葬祭料の支給を受けようとする者にあっては、被保険者と申請者との続柄 六法第72条第2項の規定による葬祭料の支給を受けようとする者にあっては、葬祭を行った年月日及び葬祭に要した費用の額 七死亡が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨） 八次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項

２ 前項の申請書には、次に掲げる書類を添えなければならない。 一市町村長（特別区の区長を含む。）の埋葬許可証若しくは火葬許可証の写し、死亡診断書、死体検案書若しくは検視調書の写し、被保険者の死亡に関する船舶所有者の証明書又はこれに代わる書類（協会が機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。） 二法第72条第2項の規定による葬祭料の支給を受けようとする者にあっては、葬祭に要した費用の金額に関する証拠書類

３ 第58条第3項の規定は、前項の書類について準用する。