船員保険法施行規則 第84条

第84条 （家族葬祭料の支給の申請）

法第80条の規定により家族葬祭料の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を協会に提出しなければならない。 一被保険者等記号・番号又は個人番号 二被保険者の氏名、生年月日及び住所 三死亡した被扶養者の氏名及び生年月日 四第72条第1項第4号、第5号、第8号及び第9号に掲げる事項 五次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項

２ 第58条第3項及び第72条第2項第1号の規定は、前項の申請について準用する。