船員保険法施行規則 第115条

第115条 （障害年金又は障害手当金の支給の申請）

障害年金又は障害手当金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を協会に提出しなければならない。 一被保険者等記号・番号又は個人番号 二被保険者の氏名、生年月日及び住所 三障害の原因である疾病又は負傷（二以上の疾病又は負傷が障害の原因となっているときは、それぞれの疾病又は負傷とする。以下同じ。）の傷病名、当該疾病又は負傷の発生した年月日及び疾病又は負傷に係る初診日並びに当該疾病又は負傷が治っているときは、その旨及びその治った年月日 四障害の原因である疾病又は負傷の発生した当時に使用されていた船舶所有者の氏名及び住所 五障害の原因である疾病又は負傷の原因及び職務上の事由によるもの又は通勤によるものの別 六労働者災害補償保険法の規定による障害補償給付又は障害給付（以下「障害補償給付等」という。）の請求を行っている労働基準監督署の名称及び所在地 七障害の原因である疾病又は負傷が第三者の行為によって生じたものであるときは、その旨並びに当該第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨） 八同一の事由により厚生年金保険の障害厚生年金等が支給される場合にあっては、年金の種類、支給額、年金が支給されることとなった年月日、個人番号又は基礎年金番号及びその年金証書の年金コード 九次のイからハまでに掲げる者の区分に応じ、当該イからハまでに定める事項

２ 前項の申請書には次に掲げる書類を添付しなければならない。 一障害の状態の程度及び疾病又は負傷の経過に関する医師又は歯科医師の診断書 二障害の原因である疾病又は負傷が職務上の事由又は通勤によるときは、その旨の船舶所有者の証明書 三前項第9号イに掲げる者にあっては、預金口座の口座番号についての当該払渡希望金融機関の証明書、預金通帳の写しその他の預金口座の口座番号を明らかにすることができる書類 四障害補償給付等の支給を受けている場合にあっては、当該障害補償給付等の支給額を証する書類

３ 前項第1号から第3号までの書類については、障害補償給付等の請求を行っている場合には、当該請求書及びその添付書類の写しをもって、前項に掲げる書類に代えることができる。