予防接種法施行規則 第11条の12

第11条の12

法第16条第2項第3号の規定による障害年金の支給を受けようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を市町村長に提出しなければならない。 一請求者の氏名、生年月日、住所及び個人番号 二請求者の障害の原因とみられる予防接種を受けた期日及び場所 三請求者が令別表第二（三級の項を除く。）に定める障害の状態に該当するに至った年月日

２ 前項の請求書には、請求者の障害の状態に関する医師の診断書並びに同項第3号の事実及び予防接種を受けたことにより障害の状態となったことを証明することができる書類を添え、必要があるときは、障害の状態を明らかにすることができるその他の資料を添えなければならない。