予防接種法施行規則 第11条の4

第11条の4

法第16条第1項第3号の規定による障害年金の支給を受けようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を市町村長に提出しなければならない。 一請求者の氏名、生年月日、住所及び個人番号 二請求者が受けた予防接種の種類並びに当該予防接種を受けた期日及び場所 三請求者が令別表第二に定める障害の状態に該当するに至った年月日 四請求者について特別児童扶養手当等の支給に関する法律の規定により特別児童扶養手当、障害児福祉手当若しくは特別障害者手当の支給を受けたとき、国民年金法等の一部を改正する法律（昭和六十年法律第34号）附則第97条第1項の規定により福祉手当の支給を受けたとき、又は国民年金法（昭和三十四年法律第141号）第30条の4の規定による障害基礎年金の支給を受けたときは、その額及びその支給を受けた期間 五請求者が令第13条第3項に規定する施設に入所又は入院をしたときは、その施設名及びその入所又は入院をした期間

２ 前項の請求書には、請求者の障害の状態に関する医師の診断書並びに同項第3号の事実及び予防接種を受けたことにより障害の状態となったことを証明することができる書類を添え、必要があるときは、障害の状態を明らかにすることができるその他の資料を添えなければならない。