予防接種法施行規則 第11条

第11条

法第16条第1項第1号の規定による医療手当の支給を受けようとする者は、令第10条第1項第1号から第5号までに規定する医療を受けた各月分につき、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を市町村長に提出しなければならない。 一医療を受けた者の氏名、生年月日、住所及び個人番号 二医療を受けた者が受けた予防接種の種類並びに当該予防接種を受けた期日及び場所 三医療を受けた日の属する月 四その月において令第10条第1項第1号から第4号までに規定する医療（同項第5号に規定する医療に伴うものを除く。）を受けた日数又は同項第5号に規定する医療を受けた日数 五医療を受けた医療機関の名称及び所在地並びに当該医療機関が訪問看護事業者等であるときは訪問看護ステーション等の名称及び所在地

２ 前項の請求書には、同項第3号及び第4号の事実を証明することができる書類及び当該医療の内容を記載した書類を添えなければならない。