予防接種法施行規則 第11条の10
予防接種法施行規則の全文・目次（昭和二十三年厚生省令第三十六号）
第11条の10
法第16条第1項第5号の規定による葬祭料の支給を受けようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を市町村長に提出しなければならない。 一死亡した者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所 二請求者の氏名、生年月日、住所及び個人番号並びに死亡した者との関係 三死亡した者が受けた予防接種の種類並びに当該予防接種を受けた期日及び場所 四死亡した者の死亡年月日
２ 前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。 一予防接種を受けたことにより死亡したことを証明することができる書類 二請求者が死亡した者について葬祭を行う者であることを明らかにすることができる書類
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