元南西諸島官公署職員等の身分、恩給等の特別措置に関する法律施行規則第六条

（在職年通算辞退申出書）

昭和二十八年総理府令第七十四号

法第六条第三項の規定（令第十七条及び令第二十条において準用する場合を含む。）により内閣総理大臣に対して在職年の通算を辞退すべき旨の申出をしようとする者（以下「辞退申出者」という。）は、別記様式第三号による辞退申出書を提出しなければならない。