私立学校教職員共済法施行規則 第24条の3

第24条の3 （遺族に対する一時金の決定の請求）

法第25条において準用する組合法第79条の4の規定による一時金について、決定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を事業団に提出しなければならない。 一請求者の氏名、生年月日、住所、個人番号及び基礎年金番号並びに請求者と加入者又は加入者であつた者との身分関係 二加入者又は加入者であつた者の氏名、生年月日、基礎年金番号及び死亡した年月日 三加入者又は加入者であつた者の退職当時又は死亡当時の加入者等記号・番号及び退職年月日 四預金口座等 五その他必要な事項

２ 前項の請求書を提出する場合には、次に掲げる書類を併せて提出しなければならない。 一加入者又は加入者であつた者の死亡に関して市町村長に提出した死亡診断書、死体検案書若しくは検視調書に記載してある事項についての市町村長の証明書又はこれに準ずる書類 二請求者と加入者又は加入者であつた者との身分関係を明らかにすることができる市町村長の証明書、戸籍謄本若しくは除籍謄本又は不動産登記規則（平成十七年法務省令第18号）第247条第1項に規定する法定相続情報一覧図の写し（以下「法定相続情報一覧図の写し」という。） 三死亡した加入者又は加入者であつた者の死亡の当時その者によつて生計を維持していたことを証する書類 四請求者が婚姻の届出をしていないが加入者又は加入者であつた者と事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証する書類 五請求者（配偶者、父母及び祖父母を除く。）が厚生年金保険法施行令第3条の8に定める障害等級の一級又は二級の障害の状態にあるときは、その障害の状態に関する医師又は歯科医師の診断書 六預金口座の口座番号についての当該払渡金融機関の証明書、預金通帳の写しその他の預金口座の口座番号を明らかにすることができる書類 七その他必要な書類

３ 第1項の請求書を提出する者が、同一の給付事由により同時に厚生年金保険法による遺族厚生年金の裁定請求をするときは、前項の規定にかかわらず、同項の規定により当該請求書と併せて提出しなければならないこととされた書類のうち、当該遺族厚生年金の裁定請求書に添えたものについては、第1項の請求書に併せて提出することを要しないものとする。

４ 第1項の一時金を受けるべき同順位の遺族が二人以上あるとき（同一の給付事由により同時に厚生年金保険法による遺族厚生年金の裁定請求をする場合を除く。）は、そのうちの一人を当該一時金の請求及び受領についての代表者と定め、当該代表者が第2項の規定による書類に同順位の遺族全員の同意書を添えて、事業団に提出することができる。