私立学校教職員共済法施行規則 第5条

第5条 （療養費、家族療養費及び月間の高額療養費の申請等）

加入者は、療養費、家族療養費及び高額療養費（施行令第6条において準用する組合法施行令第11条の3の3の規定により支給される高額療養費に限る。第6項に規定する場合を除き、以下この条において同じ。）の支給を受けようとするときは、次に掲げる事項を記載した請求書を事業団に提出しなければならない。 一加入者の氏名及び生年月日 二加入者等記号・番号又は個人番号 三学校法人等の名称及び所在地 四療養者の氏名及び生年月日 五傷病名、発病又は負傷の原因及び診療開始年月日 六医療機関又は薬局の名称及び所在地並びに医師又は薬剤師の氏名 七療養期間 八療養に要した費用及び請求金額 九法第25条において準用する組合法第55条第1項に規定する電子資格確認等により加入者であることの確認を受けることができなかつた理由 十その他必要な事項

２ 前項の請求書には、保険医療機関等又はその他の療養機関の作成した診療報酬領収済証明書又は療養費の請求に係る証拠書類を添えなければならない。

３ 前項の診療報酬領収済証明書の様式は、共済運営規則で定める。

４ 第2項の証拠書類が日本語で作成されていないものであるときは、当該証拠書類に日本語の翻訳文を添えなければならない。

５ 海外において受けた診療、薬剤の支給又は手当（第2号において「海外療養」という。）について療養費の支給を受けようとするときは、第1項の請求書に次に掲げる書類を添えなければならない。 一旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し 二事業団が海外療養の内容について当該海外療養を担当した者に照会することに関する当該海外療養を受けた者の同意書

６ 加入者は、療養の給付若しくは保険外併用療養費に係る高額療養費若しくは法第25条において準用する組合法第56条の2第3項及び第4項の規定の適用を受ける訪問看護療養費に係る高額療養費若しくは法第25条において準用する組合法第57条第4項から第6項までの規定の適用を受ける家族療養費に係る高額療養費若しくは法第25条において準用する組合法第57条の3第3項の規定において準用される組合法第56条の2第3項及び第4項の規定の適用を受ける家族訪問看護療養費に係る高額療養費の支給を受けようとするとき又は施行令第6条において準用する組合法施行令第11条の3の3第1項から第4項までの規定に基づき、同条第1項第1号イからヘまでに掲げる金額を合算した金額に基づき支給される高額療養費の支給を受けようとするときは、共済運営規則で定めるところにより請求を行うものとする。

７ 加入者は、施行令第6条において準用する組合法施行令第11条の3の3第1項第2号又は第11条の3の5第1項第5号の規定を適用して算定される高額療養費の支給を受けようとするときは、施行令第6条において準用する組合法施行令第11条の3の3第1項第2号に規定する費用として支払つた額に関する証拠書類又は施行令第6条において準用する組合法施行令第11条の3の5第1項第5号若しくは第3項第5号若しくは第6号のいずれかに該当する者であることを証明する書類を、当該高額療養費の請求を行うときに提出しなければならない。

８ 第4条の2、第4条の4及び第4条の5（第4条の6において準用する場合を含む。）の規定は、被扶養者が保険医療機関等又は指定訪問看護事業者から療養又は指定訪問看護を受ける場合について準用する。この場合において、第4条の2中「加入者」とあるのは「被扶養者」と、第4条の5第1項中「入院時食事療養費又は保険外併用療養費」とあるのは「家族療養費」と読み替えるものとする。