私立学校教職員共済法施行規則 第6条

第6条 （移送費及び家族移送費）

移送費又は家族移送費の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を事業団に提出しなければならない。 一加入者の氏名及び生年月日 二加入者等記号・番号又は個人番号 三学校法人等の名称及び所在地 四移送を受けた者の氏名及び生年月日 五傷病名並びに発病又は負傷の年月日及び原因 六移送年月日、移送の経路及び移送方法 七移送に要した費用の額及び請求金額 八付添いがあつた場合はその付添人の氏名及び住所 九その他必要な事項

２ 前項の請求書には、次に掲げる事項を記載した医師又は歯科医師の意見書及び当該移送に要した費用の額に関する証拠書類を添えなければならない。 一移送を必要と認めた理由（付添いがあつた場合は併せてその付添いを必要と認めた理由） 二病院又は診療所に入院した場合には、その期間並びに病院又は診療所の名称及び所在地 三移送の方法及び経路

３ 前項の意見書には、これを証する医師又は歯科医師において作成年月日及びその氏名を記載しなければならない。

４ 第5条第4項の規定は、第2項の意見書について準用する。