国家公務員共済組合法施行規則 第105条の4の3

第105条の4の3 （令第十一条の三の四第二項から第七項までの年間の高額療養費の決定の請求等）

法第60条の2第1項の規定により高額療養費（令第11条の3の4第2項から第7項までの規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする者（令第11条の3の4第2項から第7項までに規定する組合員であつた者をいう。以下この条において「請求者」という。）は、次に掲げる事項を記載した請求書を組合に提出しなければならない。ただし、第3項第4号に掲げる金額が零である場合にあつては、この限りでない。 一組合員等記号・番号又は個人番号 二計算期間の始期及び終期 三基準日に加入する医療保険者の名称 四請求者及び計算期間においてその被扶養者であつた者の氏名及び生年月日 五請求者が計算期間における当該組合の組合員であつた間に、高額療養費に係る外来療養を受けた者の氏名及びその年月 六次のイ又はロに掲げる者の区分に応じ、当該イ又はロに定める事項

２ 前項の請求書を提出する場合には、基準日における請求者の所得区分を証する書類を併せて提出しなければならない。

３ 組合は、第1項の規定による請求書の提出を受けたときは、次に掲げる事項を記載した証明書を請求者に交付しなければならない。ただし、前条第2項第1号に規定する場合又は第6項に規定する場合に該当するときは、この限りでない。 一組合員等記号・番号 二請求者が計算期間において当該組合の組合員であつた期間 三請求者の氏名及び生年月日 四令第11条の3の4第1項第3号、第9号若しくは第15号に掲げる金額、計算期間（請求者が当該組合の組合員であつた間に限る。）において、当該請求者が当該組合の組合員（法第55条第2項第3号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養に係る令第11条の3の4第1項第1号に規定する合算額又は計算期間（請求者が当該組合の組合員であり、かつ、当該請求者の被扶養者であつた者が当該請求者の被扶養者であつた間に限る。）において、当該請求者の被扶養者であつた者が当該組合の組合員の被扶養者（法第57条第2項第1号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養に係る令第11条の3の4第1項第1号に規定する合算額 五証明書を交付する者の名称及び所在地 六その他必要な事項

４ 第1項の規定による請求書の提出を受けた組合は、当該請求に係る基準日の翌日から二年以内に同項第3号に掲げる医療保険者から高額療養費の支給に必要な事項の通知が行われない場合において、請求者等に対して当該請求に関する確認を行つたときは、当該請求書は提出されなかつたものとみなすことができる。

５ 組合は、精算対象者（計算期間の途中で死亡した者その他これに準ずる者をいう。以下この項において同じ。）に係る高額療養費の金額の算定に必要な第3項の証明書の交付申請を、当該組合の組合員であつた者（当該精算対象者を除く。）から受けたときは、当該証明書を交付しなければならない。

６ 第1項の請求書は、同項第3号に掲げる医療保険者を経由して提出することができる。この場合において、当該医療保険者を経由して当該請求書の提出を受けた組合は、当該医療保険者に対し、番号利用法第22条第1項の規定により第3項第1号、第2号及び第4号から第6号までに掲げる事項に関する内容を含む利用特定個人情報を提供しなければならない。