国家公務員共済組合法施行規則 第109条
（傷病手当金）
国家公務員共済組合法施行規則の全文・目次（昭和三十三年大蔵省令第五十四号）
第109条 （傷病手当金）
法第66条の規定により傷病手当金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した傷病手当金請求書を、医師又は歯科医師による当該傷病のため勤務に服することができないことを証明する証拠書類と併せて組合に提出しなければならない。 一組合員の氏名及び住所並びに組合員等記号・番号又は個人番号 二傷病名及び当該傷病が発病した年月日 三勤務できなくなつた最初の年月日 四請求期間、請求金額並びに次のイ又はロに掲げる者の区分に応じ、当該イ又はロに定める事項 五同一の傷病に関し、法第66条第14項に規定する休業補償等を受け、又は受けようとする場合は、その旨 六その他必要な事項
２ 前項の請求書を提出する場合においては、次に掲げる者にあつては、当該各号に定める書類を併せて提出しなければならない。 一法第66条第6項の規定に該当する者 第114条の17の規定による通知の写し、第114条の18の規定による障害厚生年金の年金証書の写し及び当該年金の直近の額を証明する書類 二法第66条第7項の規定に該当する者 第114条の17の規定による通知の写し 三法第66条第8項の規定に該当する者 第114条の17の規定による通知又はこれに準ずる書類の写し、同項に規定する退職老齢年金給付の年金証書又はこれに準ずる書類（以下「年金証書等」という。）の写し及び当該年金の直近の額を証明する書類
出典: e-Gov法令検索 | クラウド六法（弁護士監修）国家公務員共済組合法施行規則の全文・目次ページへ →