国家公務員共済組合法施行規則 第105条の4
（月間の高額療養費の決定の請求等）
国家公務員共済組合法施行規則の全文・目次（昭和三十三年大蔵省令第五十四号）
第105条の4 （月間の高額療養費の決定の請求等）
法第60条の2第1項の規定により高額療養費（令第11条の3の3の規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した高額療養費請求書（その者が令第11条の3の5第1項第5号又は第3項第5号若しくは第6号に掲げる者のいずれかに該当するときは、当該請求書及びその該当することを証明する書類）を組合に提出しなければならない。 一組合員の氏名、生年月日及び住所並びに組合員等記号・番号又は個人番号 二当該療養を受けた期間 三当該療養のあつた月以前十二月間における高額療養費の支給状況 四請求金額並びに次のイ又はロに掲げる者の区分に応じ、当該イ又はロに定める事項 五その他必要な事項
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