人事院規則一六―四（補償及び福祉事業の実施） 第一条

療養補償（規則一六―〇（職員の災害補償）第二十四条に規定する病院、診療所、薬局又は訪問看護事業者において行う療養を除く。）、休業補償、障害補償一時金、介護補償、遺族補償一時金又は葬祭補償を受けようとする者は、補償の種類に応じ、療養補償請求書、休業補償請求書、障害補償一時金請求書、介護補償請求書、遺族補償一時金請求書又は葬祭補償請求書を実施機関に提出しなければならない。

２ 前項の規定により休業補償請求書、障害補償一時金請求書又は葬祭補償請求書を提出するときは、平均給与額算定書を添付しなければならない。ただし、休業補償に関し第二回目以後の請求書を提出する場合で平均給与額に変更のないときは、この限りでない。

３ 第一項の規定により介護補償請求書を提出するときは、常時又は随時介護を要する状態にあることの決定に必要な医師等の証明書又はその写しその他人事院が定める書類を添付しなければならない。ただし、第二回目以後の請求書を提出する場合で介護を要する状態に変更がないときは、当該医師等の証明書又はその写しの添付を省略することができる。

４ 第一項の規定により遺族補償一時金請求書を提出するときは、平均給与額算定書及び次に掲げる書類を添付しなければならない。ただし、その提出前に同一の災害に関し遺族補償年金の支給が行われているときは、第一号に掲げる書類の添付を省略することができる。 一 職員の死亡診断書その他職員の死亡の事実を証明する書類又はその写し 二 補償を受けようとする者と職員との続柄に関し市町村長（特別区の区長を含むものとし、地方自治法（昭和二十二年法律第六十七号）第二百五十二条の十九第一項の指定都市にあつては、区長又は総合区長とする。以下同じ。）が発行する証明書 三 前二号に掲げるもののほか、人事院が定める書類