人事院規則一六―四（補償及び福祉事業の実施） 第十九条

障害補償年金差額一時金の支給を受けようとする者は、平均給与額算定書及び次に掲げる書類を添えて、障害補償年金差額一時金請求書を実施機関に提出しなければならない。ただし、その提出前に他の補償の請求に関し既に提出されている書類については、その添付を省略することができる。 一 死亡した障害補償年金を受ける権利を有する者（以下「障害補償年金受給権者」という。）の死亡診断書その他その者の死亡を証明する書類又はその写し 二 障害補償年金差額一時金を受ける権利を有する者と死亡した障害補償年金受給権者の続柄に関し市町村長が発行する証明書 三 障害補償年金差額一時金を受ける権利を有する者が補償法附則第六項第一号に掲げる遺族である場合にあつては、死亡した障害補償年金受給権者の死亡当時、その者と生計を同じくしていたことを証明する書類 四 前三号に掲げるもののほか、人事院が定める書類