公害健康被害の補償等に関する法律施行規則 第1条

第1条 （認定の申請）

公害健康被害の補償等に関する法律（以下「法」という。）第4条第1項又は第2項の認定（第6号、第2項第3号、第2条、第4条、第6条第1項第6号及び第2項第4号並びに第7条を除き、以下単に「認定」という。）の申請をしようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、都道府県知事又は法第4条第3項の政令で定める市の長（以下「都道府県知事等」という。）に提出しなければならない。 一申請者の氏名、性別、生年月日及び住所 二認定の申請に係る疾病の名称 三通勤、通学先等の名称及び所在地 四健康状態の概要 五当該疾病について受けている療養の概要 六法第4条第2項の認定の申請をしようとする者にあつては、第二種地域に係る大気の汚染又は水質の汚濁の影響により発病することとなつたいきさつ

２ 前項の申請書には、次に掲げる書類を添えなければならない。 一申請者の戸籍の抄本又は住民票の写し 二認定の申請に係る疾病についての医師の診断書 三法第4条第1項の認定の申請をしようとする者にあつては、同項各号の一に該当することを証明することができる書類