公害健康被害の補償等に関する法律施行規則 第35条

第35条 （療養手当の請求）

療養手当の支給を請求しようとする者は、法第19条第1項第1号から第5号までの療養を受けた各月分につき、次に掲げる事項を記載した請求書を、認定都道府県知事等に提出しなければならない。 一被認定者の氏名、生年月日及び住所 二公害医療手帳の記号番号 三認定疾病の名称 四療養を受けた日の属する月 五その月において法第19条第1項第1号から第4号までの療養を受けることを要した日数及び同項第5号の療養を受けることを要した日数 六被認定者が療養を受けた病院、診療所、訪問看護ステーション等又は薬局その他の者の氏名又は名称及び住所又は所在地

２ 前項の請求書には、同項第4号及び第5号の事実を証明することができる書類を添えなければならない。