公害健康被害の補償等に関する法律施行規則 第23条

第23条 （遺族補償費の請求）

遺族補償費の支給を請求しようとする者（次条第1項、第25条第1項又は第27条第1項の規定に該当する者を除く。）は、次に掲げる事項を記載した請求書を、認定都道府県知事等に提出しなければならない。 一死亡した被認定者又は法第6条の規定による申請に基づいて行われた認定に係る死亡者（以下「認定死亡者」という。）の氏名、性別、生年月日及び死亡の当時有していた住所 二請求者及び請求者以外の遺族補償費を受けることができる遺族の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した被認定者又は認定死亡者との身分関係 三認定疾病の名称（死亡した被認定者又は認定死亡者が他の指定疾病にかかつていたときは、認定疾病及び他の指定疾病の名称） 四死亡した被認定者が公害医療手帳の交付を受けていたときは、その記号番号 五被認定者又は認定死亡者の死亡年月日

２ 前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。 一被認定者又は認定死亡者の死亡の事実及び死亡年月日並びに認定疾病に起因して死亡したことを証明することができる書類 二請求者と死亡した被認定者又は認定死亡者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本 三請求者が死亡した被認定者又は認定死亡者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証明することができる書類 四請求者（被認定者又は認定死亡者の死亡の当時胎児であつた子を除く。）が被認定者又は認定死亡者の死亡の当時又は認定の申請の当時その者によつて生計を維持していたことを証明することができる書類