公害健康被害の補償等に関する法律施行規則 第二十条

認定前に障害補償費の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、認定の申請をした都道府県知事等に提出しなければならない。 一 請求者の氏名、性別、生年月日及び住所 二 認定の申請に係る疾病の名称 三 他の指定疾病に係る障害補償費を受け、又は受けようとする者にあつては、その旨及び当該他の指定疾病の名称並びにその選択する障害補償費

２ 前項の請求書には、当該認定の申請に係る疾病についての障害の状態に関する医師の診断書を添え、必要があるときは、障害の状態の証明に関するエックス線写真その他の資料を添えなければならない。