公害健康被害の補償等に関する法律施行規則 第十八条

療養費の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、認定都道府県知事等に提出しなければならない。 一 被認定者の氏名、生年月日及び住所 二 公害医療手帳の記号番号 三 認定疾病の名称 四 当該療養費の支給の請求に係る疾病の名称及び療養の内容 五 療養に要した費用の額 六 療養の給付を受けなかつた理由

２ 前項第四号及び第五号に掲げる事項については、医師その他の診療、薬剤の支給又は手当を行つた者の証明を受けなければならない。ただし、移送に要した費用の額については、この限りでない。

３ 第一項第五号の額が移送に要した費用の額を含むものであるときは、当該費用の額を証明することができる書類を、同項の請求書に添えなければならない。