公害健康被害の補償等に関する法律施行規程 第4条

第4条 （申告書等）

法第55条第1項の環境省令で定める事項は、次の各号に掲げる事項とし、同条第3項の環境省令で定める事項は、第1号から第5号までに掲げる事項とする。 一ばい煙発生施設等設置者の氏名又は名称及び住所又は所在地 二硫黄酸化物の法第53条第1項第2号イに規定する算定基礎期間における累積量 三硫黄酸化物の前年度の初日の属する年における年間排出量 四硫黄酸化物の法第54条第2項第1号の単位排出量当たりの賦課金額 五硫黄酸化物の法第54条第2項第2号の単位排出量当たりの賦課金額 六その他参考となるべき事項

２ 法第55条第1項の申告書は、汚染負荷量賦課金申告書（様式第1号）とする。