臓器の移植に関する法律施行規則 第5条

第5条 （判定に関する記録）

法第10条第1項の規定により判定を行った医師が作成する記録には、当該医師が次の各号に掲げる事項を記載し、記名押印又は署名しなければならない。 一判定を受けた者の住所、氏名、性別及び生年月日 二判定を行った日時並びに判定が行われた医療機関の所在地及び名称 三判定を行った医師の住所（その医師が医療機関に勤務する医師であるときは、その住所又は当該医療機関の所在地及び名称）及び氏名 四判定を受けた者の原疾患 五判定を受けた者が第2条第1項各号のいずれの者にも該当しなかった旨 六判定を受けた者の第2条第2項に規定する確認の時点における体温、血圧及び心拍数 七判定を受けた者について第2条第2項各号に掲げる状態が確認された旨及び当該確認がされた日時並びに当該確認の時点において自発運動、除脳硬直、除皮質硬直又はけいれんが認められなかった旨 八第2条第4項の確認の結果 九第2条第5項の確認を行った場合においては、その結果 十判定を受けた者が生存中に臓器を提供する意思（臓器を、臓器の機能に障害がある者に対し臓器の機能の回復又は付与を目的として行われる臓器の移植術（以下「移植術」という。）に使用されるために提供する意思をいう。以下この条及び次条において同じ。）を書面により表示していた場合であり、かつ、当該者が判定に従う意思がないことを表示していた場合以外の場合においては、その旨並びにその旨の告知を受けたその者の家族が当該判定を拒まない旨並びに当該家族の住所、氏名及び判定を受けた者との続柄又は判定を受けた者に家族がないときは、その旨 十一判定を受けた者が生存中に臓器を提供する意思を書面により表示していた場合及び当該意思がないことを表示していた場合以外の場合であり、かつ、当該者が判定に従う意思がないことを表示していた場合以外の場合においては、その旨並びにその者の家族が当該判定を行うことを書面により承諾している旨並びに当該家族の住所、氏名及び判定を受けた者との続柄 十一の二判定を受けた者が生存中に親族に対し臓器を優先的に提供する意思を書面により表示していたときは、その旨 十二前各号に掲げるもののほか、判定を行った医師が特に必要と認めた事項

２ 前項の記録には、次の各号に掲げる書面を添付しなければならない。 一判定に当たって測定した脳波の記録 二判定を受けた者が生存中に臓器を提供する意思を書面により表示していた場合においては、当該書面の写し 二の二判定を受けた者が生存中に判定に従う意思を書面により表示していた場合においては、当該書面の写し 三前項第10号に規定する場合に該当する場合であって、判定を受けた者に家族がいるときは、当該家族が当該判定を拒まない旨を表示した書面 三の二前項第11号に規定する場合に該当する場合においては、判定を受けた者の家族が当該判定を行うことを承諾する旨を表示した書面 四判定を受けた者が生存中に親族に対し臓器を優先的に提供する意思を書面により表示していたときは、当該書面の写し

３ 前項第3号又は第3号の二の書面には、判定を拒まない旨又は判定を行うことを承諾する旨のほか、次の各号に掲げる事項が記載されていなければならない。 一判定を受けた者の住所及び氏名 二判定を拒まない旨又は判定を行うことを承諾する旨を表示した家族の住所、氏名及び判定を受けた者との続柄