介護保険法施行規則 第140条の5
（指定介護予防訪問看護事業者に係る指定の申請）
介護保険法施行規則の全文・目次（平成十一年厚生省令第三十六号）
第140条の5 （指定介護予防訪問看護事業者に係る指定の申請）
法第115条の2第1項の規定に基づき介護予防訪問看護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。 一事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは、当該事務所を含む。）の名称及び所在地 二申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名（当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日、住所及び職名） 三当該申請に係る事業の開始の予定年月日 四申請者の登記事項証明書又は条例等（当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。） 五事業所の病院若しくは診療所又はその他の訪問看護事業所のいずれかの別 六事業所の平面図 七利用者の推定数 八事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びに免許証の写し 九運営規程 十利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 十一当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態 十二誓約書 十三その他指定に関し必要と認める事項
２ 前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該指定を受けようとする者が法第70条第1項に規定する訪問看護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合において、既に当該都道府県知事に提出している前項第4号から第11号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
３ 法第115条の11において準用する法第70条の2第1項の規定に基づき介護予防訪問看護に係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は、第1項各号（第3号及び第12号を除く。）に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。 一現に受けている指定の有効期間満了日 二誓約書
４ 前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第1項第4号から第11号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
５ 第1項及び第3項に規定する申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。