介護保険法施行規則 第83条の4の4

第83条の4の4 （高額医療合算介護サービス費の支給の申請）

法第51条の2の規定により高額医療合算介護サービス費の支給を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、計算期間において当該被保険者に対し介護保険を行った市町村に提出しなければならない。ただし、令第22条の3第2項ただし書又は同条第3項ただし書に該当する場合にあっては、この限りでない。 一当該被保険者の氏名、生年月日、住所、個人番号及び被保険者番号 二当該被保険者の合算対象者（令第22条の3第2項第4号に規定する合算対象者をいう。以下この条において同じ。）の氏名、生年月日、個人番号及び被保険者番号 三当該被保険者の当該計算期間における当該市町村の行う介護保険の加入期間 四当該被保険者の基準日（令第22条の3第2項第1号に規定する基準日をいう。第3項において同じ。）に加入していた医療保険者（法第7条第7項に規定する医療保険者及び高齢者の医療の確保に関する法律第48条に規定する後期高齢者医療広域連合（以下「後期高齢者医療広域連合」という。）をいう。以下この条において同じ。）の名称及び所在地

２ 市町村は、前項の申請があったときは、当該被保険者に対し、次に掲げる事項を記載した証明書を交付しなければならない。ただし、第6項に規定する場合に該当するときは、この限りでない。 一前項第1号（個人番号を除く。）及び第3号に掲げる事項 二令第22条の3第2項第1号に掲げる額又は第83条の4の2第1項第1号に掲げる額 三その他必要な事項

３ 第1項の規定による申請書の提出を受けた市町村は、医療保険者から当該申請に係る高額医療合算介護サービス費の支給額を通知されたときは、当該被保険者に当該支給額を通知するとともに当該支給額を支給しなければならない。ただし、当該申請に係る基準日の翌日から二年以内に当該医療保険者から高額医療合算介護サービス費の支給に必要な事項の通知が行われない場合において、申請者に対して当該申請に関する確認を行ったときは、当該申請書は提出されなかったものとみなすことができる。

４ 前項の規定にかかわらず、市町村は、当該申請に係る被保険者が次のいずれかに該当する者であって、計算期間において当該被保険者及びその合算対象者のうち複数の者が居宅サービス等又は介護予防サービス等を受けた場合にあっては、当該申請に係る高額医療合算介護サービス費の支給額を計算し、当該被保険者に当該支給額を通知するとともに当該支給額を支給しなければならない。 一令第22条の3第6項第3号ヘに掲げる者 二令第22条の3第7項第1号ヘに掲げる者 三令第22条の3第7項第2号ヘに掲げる者

５ 市町村は、精算対象者（計算期間の中途で死亡した者その他これに準ずる者をいう。）に係る高額医療合算介護サービス費の支給のために必要な場合において、当該精算対象者の合算対象者から申請があったときは、第2項の証明書を交付するものとする。

６ 第1項の申請書は、医療保険者を経由して提出することができる。この場合において、当該医療保険者を経由して当該申請書の提出を受けた市町村は、当該医療保険者に対し、同項第3号に掲げる事項並びに第2項第2号及び第3号に掲げる事項に関する情報を提供しなければならない。

７ 前各項の規定は、計算期間において市町村が行う介護保険の被保険者であった者に係る高額医療合算介護サービス費の支給について準用する。