介護保険法施行規則 第134条

第134条 （指定介護老人福祉施設に係る指定の申請等）

法第86条第1項の規定により指定介護老人福祉施設の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定の申請に係る施設の開設の場所を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。 一施設の名称及び開設の場所 二開設者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 三当該申請に係る事業の開始の予定年月日 四開設者の登記事項証明書又は条例等 五特別養護老人ホームの認可証等の写し 六併設する施設がある場合にあっては、当該併設する施設の概要 七建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要 八入所者の推定数 九施設の管理者の氏名、生年月日及び住所 十運営規程 十一入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 十二当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態 十三指定介護老人福祉施設基準第28条第1項（指定介護老人福祉施設基準第49条において準用する場合を含む。）に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（指定介護老人福祉施設基準第28条第6項（指定介護老人福祉施設基準第49条において準用する場合を含む。）に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。） 十四法第86条第2項各号（法第86条の2第4項において準用する場合を含む。）に該当しないことを誓約する書面（以下この条及び第135条において「誓約書」という。） 十五介護支援専門員の氏名及びその登録番号 十六その他指定に関し必要と認める事項

２ 法第86条の2第1項の規定に基づき指定介護老人福祉施設に係る指定の更新を受けようとする者は、第1項各号（第3号及び第14号を除く。）に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る施設の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。 一現に受けている指定の有効期間満了日 二誓約書

３ 前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る施設が既に当該都道府県知事に提出している第1項第4号から第13号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。

４ 第1項及び第2項に規定する申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。