介護保険法施行規則 第130条の5

第130条の5 （共生型居宅サービス事業者の特例に係る別段の申出）

法第72条の2第1項ただし書の規定による別段の申出は、次の事項を記載した申出書を当該申出に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出して行うものとする。 一当該申出に係る事業所の名称及び所在地並びに申請者及び事業所の管理者の氏名及び住所 二当該申出に係る居宅サービスの種類 三前号に係る居宅サービスについて法第72条の2第1項に規定する特例による指定を不要とする旨

２ 前項に規定する申出書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。