介護保険法施行規則 第126条の13

第126条の13 （指定特定施設入居者生活介護の利用定員の増加の申請）

法第70条の3第1項の規定に基づき特定施設入居者生活介護に係る法第41条第1項本文の指定の変更を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該変更に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。 一事業所の名称及び所在地 二申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 三建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要 四利用者の推定数（要介護者及び要支援者のそれぞれに係る推定数を明示するものとする。） 五利用者の定員 六当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態 七指定居宅サービス等基準第192条の2に規定する受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 八指定居宅サービス等基準第191条第1項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第7項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）

２ 前項に規定する申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。