介護保険法施行規則 第140条の20

第140条の20 （指定介護予防サービス事業者の特例に係る病院等の別段の申出）

法第115条の11において準用する法第71条第1項ただし書の規定による別段の申出は、次の事項を記載した申出書を当該申出に係る病院若しくは診療所又は薬局の開設の場所を管轄する都道府県知事に提出して行うものとする。 一当該申出に係る病院若しくは診療所又は薬局の名称及び開設の場所並びに開設者及び管理者の氏名及び住所 二当該申出に係る介護予防サービスの種類 三前号に係る介護予防サービスについて法第71条本文に係る指定を不要とする旨

２ 前項に規定する申出書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。