介護保険法施行規則 第140条の28の2

第140条の28の2 （共生型地域密着型介護予防サービス事業者の特例に係る別段の申出）

法第115条の12の2第1項ただし書の規定による別段の申出は、次の事項を記載した申出書を当該申出に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出して行うものとする。 一当該申出に係る事業所の名称及び所在地並びに申請者及び事業所の管理者の氏名及び住所 二当該申出に係る地域密着型介護予防サービスの種類 三前号に係る地域密着型介護予防サービスについて法第115条の2の2第1項に規定する特例による指定を不要とする旨

２ 前項に規定する申出書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。