独立行政法人医薬品医療機器総合機構法施行規則 第十九条

令第十五条の規定により未支給の副作用救済給付の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を機構に提出しなければならない。 一 副作用救済給付を受けることができた者で死亡したもの（以下「支給前死亡者」という。）の氏名及び生年月日 二 請求者の氏名及び住所並びに支給前死亡者との身分関係 三 未支給の副作用救済給付の種類 四 支給前死亡者の死亡年月日

２ 前項の請求書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。ただし、第一号及び第三号から第五号までに掲げる書類（第五号に掲げる書類にあっては、未支給の副作用救済給付が障害児養育年金、遺族年金、遺族一時金又は法第十六条第一項第五号の葬祭料である場合に限る。）については、機構が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。 一 支給前死亡者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類 二 請求者と支給前死亡者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本 三 請求者が支給前死亡者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類 四 請求者が支給前死亡者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを証明することができる書類 五 支給前死亡者が給付を受けようとした場合において、提出すべきであった書類その他の資料でまだ提出していなかったものがあるときは、当該書類その他の資料

３ 未支給の副作用救済給付の支給の請求をする場合において、支給前死亡者が死亡前にその副作用救済給付の支給を請求していなかったときは、未支給の副作用救済給付の支給を請求しようとする者は、当該未支給の副作用救済給付の種類に応じて第四条、第五条及び前三条の例による請求書及びその添付書類を機構に提出しなければならない。