刑事収容施設及び被収容者等の処遇に関する法律施行令 第六条
（矯正管区の長に対する事実の申告の書面の記載事項）
平成十八年政令第百九十二号
法第百六十三条第一項（法第二百八十八条第三項及び第二百八十九条第一項において準用する場合を含む。）の規定による申告の書面には、次に掲げる事項を記載しなければならない。 一 申告をする者の氏名及び年齢並びに刑事施設の名称 二 申告に係る事実 三 申告に係る事実があった年月日 四 刑事施設の長の教示の有無及びその内容 五 申告の年月日
（矯正管区の長に対する事実の申告の書面の記載事項）
刑事収容施設及び被収容者等の処遇に関する法律施行令の全文・目次（平成十八年政令第百九十二号）
第6条 （矯正管区の長に対する事実の申告の書面の記載事項）
法第163条第1項（法第288条第3項及び第289条第1項において準用する場合を含む。）の規定による申告の書面には、次に掲げる事項を記載しなければならない。 一 申告をする者の氏名及び年齢並びに刑事施設の名称 二 申告に係る事実 三 申告に係る事実があった年月日 四 刑事施設の長の教示の有無及びその内容 五 申告の年月日