高齢者の医療の確保に関する法律施行規則 第70条

第70条 （月間の高額療養費の支給の申請）

法第84条の規定により高額療養費（令第14条の規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。 一被保険者番号 二個人番号 三令第14条第1項、第2項又は第3項の規定による合算される額に係る療養が同条第1項第2号に規定する特定給付対象療養であるときは、その旨及び当該額

２ 前項第3号に掲げる額については、同項の申請書にその事実を証する書類を添付しなければならない。

３ 高額療養費に係る療養が、令第14条第7項又は第15条第1項第5号若しくは第6号のいずれかに該当するときは、被保険者は、第1項の申請書にその事実を証する書類を添付しなければならない。