高齢者の医療の確保に関する法律施行規則 第54条

第54条 （特別療養費の支給の申請）

法第82条第1項又は第2項本文の規定により特別療養費の支給を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。 一保険者番号及び被保険者番号 二氏名及び個人番号 三療養を取り扱った保険医療機関等又は訪問看護ステーションの名称及び所在地 四傷病名及び療養期間 五療養につき算定した費用の額 六疾病又は負傷が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨）

２ 前項の申請書には、同項第5号に規定する療養につき算定した費用の額を証する書類を添付しなければならない。