高齢者の医療の確保に関する法律施行規則 第70条の6

第70条の6 （令第十四条の三の年間の高額療養費の支給及び証明書の交付申請等）

法第84条の規定により高額療養費（令第14条の3第3項から第5項までの規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする被保険者（令第14条の3第3項、第4項及び第5項に規定する者をいう。以下この条において「申請者」という。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を後期高齢者医療広域連合（第5号に掲げる後期高齢者医療広域連合に該当する場合を除く。以下この条において同じ。）に提出しなければならない。ただし、第3項第4号に掲げる額が零である場合にあっては、この限りでない。 一被保険者番号 二申請者の氏名及び個人番号 三計算期間の始期及び終期 四基準日に加入する医療保険者の名称 五申請者が計算期間において最後に被保険者の資格を喪失した日の前日において当該申請者が住所を有していた市町村（申請者が同日において法第55条の2第1項の規定の適用を受けていた場合にあっては、同項に規定する従前住所地市町村）の加入する後期高齢者医療広域連合（申請者が同日において法第55条第1項若しくは第2項（これらの規定を法第55条の2第2項において準用する場合を含む。）の規定の適用を受けていた場合にあっては、これらの規定に規定する他の後期高齢者医療広域連合）の名称（申請者が令第14条の3第4項又は第5項に規定する者に該当する場合に限る。） 六申請者が計算期間における当該後期高齢者医療広域連合の被保険者であった間に、高額療養費に係る療養を受けた年月

２ 前項の申請書には、基準日（申請者が令第14条の3第4項又は第5項に規定する者に該当する場合にあっては、計算期間に最後に被保険者の資格を喪失した日の前日。第4項において同じ。）における申請者の所得区分を証する書類を添付しなければならない。

３ 後期高齢者医療広域連合は、第1項の規定による申請書の提出を受けたときは、被保険者に対し、次に掲げる事項を記載した証明書を交付しなければならない。ただし、第6項に規定する場合に該当するときは、この限りでない。 一被保険者番号 二申請者の氏名 三申請者が計算期間において当該後期高齢者医療広域連合の被保険者であった期間 四計算期間（申請者が当該後期高齢者医療広域連合の被保険者であった間に限る。）において、当該申請者が当該後期高齢者医療広域連合の被保険者として受けた高額療養費に係る療養に係る令第14条の3第1項第1号に規定する合算額 五当該後期高齢者医療広域連合の名称及び所在地 六その他必要な事項

４ 第1項の規定による申請書の提出を受けた後期高齢者医療広域連合は、当該申請に係る基準日の翌日から二年以内に同項第4号に掲げる医療保険者（申請者が令第14条の3第3項に規定する者に該当する場合に限る。）又は第1項第5号に掲げる後期高齢者医療広域連合から高額療養費の支給に必要な事項の通知が行われない場合において、申請者等に対して当該申請に関する確認を行ったときは、当該申請書は提出されなかったものとみなすことができる。

５ 後期高齢者医療広域連合は、精算対象者（計算期間の中途で死亡した者その他これに準ずる者をいう。以下この項において同じ。）に係る高額療養費等の額の算定に必要な第3項の証明書の交付申請を、当該後期高齢者医療広域連合の被保険者であった者（当該精算対象者を除く。）から受けたときは、当該者に対し、当該証明書を交付しなければならない。

６ 第1項の申請書は、同項第4号に掲げる医療保険者（申請者が令第14条の3第3項に規定する者に該当する場合に限る。以下この項において同じ。）又は第1項第5号に掲げる後期高齢者医療広域連合（以下この条において「医療保険者等」という。）を経由して提出することができる。この場合において、当該医療保険者等を経由して当該申請書の提出を受けた後期高齢者医療広域連合は、当該医療保険者等に対し、第3項第1号及び第3号から第6号までに掲げる事項に関する情報を提供しなければならない。