高齢者の医療の確保に関する法律施行規則 第70条の4

第70条の4 （令第十四条の三の年間の高額療養費の支給申請等）

法第84条の規定により高額療養費（令第14条の3第1項又は第2項の規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする基準日被保険者（以下この条において「申請者」という。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。 一被保険者番号 二申請者の氏名及び個人番号 三計算期間の始期及び終期 四申請者が計算期間における当該後期高齢者医療広域連合が行う後期高齢者医療の被保険者であった間に、高額療養費に係る療養を受けた年月 五基準日世帯被保険者が、計算期間において当該後期高齢者医療広域連合以外の後期高齢者医療広域連合（以下この号及び次項において「他の後期高齢者医療広域連合」という。）の被保険者であった期間がある場合における、当該他の後期高齢者医療広域連合の名称及び当該他の後期高齢者医療広域連合の被保険者であった期間

２ 前項の申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。ただし、第1号に掲げる証明書は、記載すべき額が零であって前項の申請書にその旨を記載した場合、又は後期高齢者医療広域連合が同項第5号に掲げる他の後期高齢者医療広域連合から令第14条の3第1項第2号に掲げる額に関する情報の提供を受ける場合は、添付を省略することができ、後期高齢者医療広域連合は、第2号に掲げる所得区分を証する書類は、当該所得区分を公簿等又はその写しによって確認することができるときは、当該書類を省略させることができる。 一令第14条の3第1項第2号に掲げる額に関する証明書 二基準日における申請者の所得区分を証する書類

３ 申請者が、令第14条の3第2項に該当するときは、当該申請者は、第1項の申請書にその旨を証する書類を添付しなければならない。

４ 第1項の規定による申請書の提出を受けた後期高齢者医療広域連合は、次に掲げる事項を、第2項第1号の証明書を交付した者又は同項ただし書に規定する情報を提供した者に対し、遅滞なく通知しなければならない。 一当該申請者に適用される令第14条の3第1項に規定する高額療養費算定基準額及び一部負担金等年間世帯合算額 二その他高額療養費の支給に必要な事項