新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済に関する特別措置法施行規則 第7条

第7条 （遺族年金又は遺族一時金の請求）

法第4条第4号の規定による遺族年金（以下「遺族年金」という。）又は遺族一時金（以下「遺族一時金」という。）の支給を請求しようとする者（次条第1項又は第9条第1項の規定に該当する者を除く。）は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。 一死亡した者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所 二請求者及び請求者以外の遺族年金を受けることができる遺族の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した者との身分関係 三死亡した者の死亡の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所 四死亡した者の死亡年月日 五死亡した者が障害年金の支給を受けたことがあるときは、その支給を受けた期間 六令第10条第3項の規定により遺族一時金の支給を請求しようとする場合は、その旨

２ 前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。 一死亡した者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類 二死亡した者の死亡が厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことによるものであることを証明することができる書類 三死亡した者の死亡の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所を証明することができる書類 四請求者と死亡した者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本 五請求者が死亡した者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類 六請求者が令第8条第1項第1号のいずれかに該当する者であるときは、当該請求者（死亡した者の死亡の当時胎児であった子を除く。）が死亡した者の死亡の当時その者によって生計を維持していたことを明らかにすることができる書類 七請求者が令第8条第1項第2号に該当する者又は第3号のいずれかに該当する者であるときは、当該請求者が死亡した者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを明らかにすることができる書類