新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済に関する特別措置法施行規則 第2条

第2条 （医療手当の請求）

法第4条第1号の規定による医療手当の支給を請求しようとする者は、新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済に関する特別措置法施行令（平成二十一年政令第277号。以下「令」という。）第2条第2項第1号から第5号までに規定する医療を受けた各月分につき、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。 一医療を受けた者の氏名、生年月日及び住所 二副反応による疾病の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所 三副反応による疾病の名称 四副反応による疾病についての医療を受けた医療機関の名称及び所在地並びに当該医療機関が指定訪問看護事業者等であるときは訪問看護ステーション等の名称及び所在地 五医療を受けた日の属する月 六その月において令第2条第2項第1号から第4号までに規定する医療（同項第5号に規定する医療に伴うものを除く。）を受けた日数又は同項第5号に規定する医療を受けた日数

２ 前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。 一厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより副反応による疾病になったことを証明することができる書類 二副反応による疾病の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所を証明することができる書類 三前項第5号及び第6号の事実を証明することができる書類 四副反応による疾病についての医療の内容を記載した書類 五医療を受けた者の住民票の写し