新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済に関する特別措置法施行規則 第16条

第16条 （未支給の給付の請求）

令第13条の規定により未支給の法第3条第1項の規定による給付（以下「給付」という。）を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。 一給付を受けることができた者で死亡したもの（以下「支給前死亡者」という。）の氏名及び生年月日 二請求者の氏名、住所及び支給前死亡者との身分関係 三未支給の給付の種類 四支給前死亡者の死亡年月日

２ 前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。 一支給前死亡者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類 二請求者と支給前死亡者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本 三請求者が支給前死亡者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類 四請求者が支給前死亡者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを証明することができる書類 五支給前死亡者が給付を受けようとした場合において、提出すべきであった書類その他の資料でまだ提出していなかったものがあるときは、当該書類その他の資料

３ 未支給の給付の支給の請求をする場合において、支給前死亡者が死亡前にその給付の支給を請求していなかったときは、未支給の給付を請求しようとする者は、当該未支給の給付の種類に応じて第1条から第6条まで又は第15条の例による請求書及びこれに添えるべき書類を厚生労働大臣に提出しなければならない。