平成二十二年四月以降において発生が確認された口蹄疫に起因して生じた事態に対処するための手当金等についての介護保険法施行規則の臨時特例に関する省令 第二条

前条各項の規定による市町村の認定を受けようとする者は、それぞれ、次に掲げる事項（同条第二項の規定による市町村の認定を受けようとする者にあっては、第三号及び第四号に掲げる事項を除く。）を記載した申請書を市町村に提出しなければならない。 一 当該申請に係る事由を有する旨 二 氏名、性別、生年月日及び住所 三 指定施設サービス等又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を受けている場合にあっては、当該指定施設サービス等又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を受けている介護保険施設又は地域密着型介護老人福祉施設の名称及び所在地 四 前号の介護保険施設又は地域密着型介護老人福祉施設に入所し、又は入院した年月日 五 被保険者証の番号

２ 前項の申請書には、同項第一号及び第四号に掲げる事項（前条第二項の規定による市町村の認定を受けようとする者にあっては、前項第一号に掲げる事項に限る。）を証する書類を添付しなければならない。ただし、市町村は、当該書類により明らかにすべき事実を公簿等によって確認することができるときは、当該書類を省略させることができる。

３ 第一項の申請は、被保険者証を提示して行うものとする。

４ 市町村が第一項の申請に基づき行った認定は、介護保険法施行規則第八十三条の六第四項の規定による認定とみなし、同項から同条第十項まで、第八十三条の七及び第八十三条の八の規定を適用する。