特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法施行規則 第十条

法第九条の追加給付金（以下「追加給付金」という。）の支給を請求しようとする者（以下この条及び次条並びに附則第二条において「請求者」という。）は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を支払基金に提出しなければならない。 一 請求者の氏名、住所及び電話番号その他の連絡先 二 請求者（特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者の相続人を除く。）の性別及び生年月日 三 請求者が特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者の相続人の場合にあっては、当該特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者の氏名、性別及び生年月日 四 判決確定日等 五 確定判決等を得た裁判所名、裁判所の事件番号及び原告の番号（当該原告に番号が付されている場合に限る。） 六 振込みを希望する金融機関の名称及び口座番号 七 請求年月日及び請求金額 八 代理人によって請求するときは、当該代理人に委任した事項、当該代理人の氏名又は名称、住所又は所在地、電話番号その他の連絡先その他必要な事項

２ 前項の請求書には、次の各号に掲げる書類その他必要な書類を添えなければならない。 一 特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金の支給を受けた特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者がＢ型肝炎ウイルスに起因して法第六条第一項第一号、第三号又は第六号のいずれかに該当していることを証明する医師の診断書（様式第一号） 二 住民票の写しその他の前項第一号及び第二号に掲げる事項を証明することができる書類 三 特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者が死亡している場合にあっては、請求者と当該特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者との身分関係を証明することができる書類

３ 第五条第三項の規定は、追加給付金を受けることができる者が死亡した場合に提出する書類について準用する。