年金生活者支援給付金の支給に関する法律施行規則 第十七条

法第十二条の規定による補足的老齢年金生活者支援給付金の受給資格及びその額についての認定の請求は、次に掲げる事項を記載した請求書を機構に提出することによって行わなければならない。 一 氏名、生年月日及び住所 二 個人番号又は基礎年金番号 二の二 請求者と同一の世帯に属する者（厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により機構保存本人確認情報の提供を受けることができるものを除く。）の氏名、生年月日及び個人番号 三 令第三十二条各号に掲げる年金たる給付を受ける権利を有する者にあっては、当該給付の名称、当該給付に係る制度の名称及びその管掌機関、その支給を受けることができることとなった年月日並びにその年金証書又はこれらに準ずる書類の年金コード又は記号番号若しくは番号 四 次のイからハまでに掲げる者の区分に応じ、当該イからハまでに定める事項

２ 前項の請求書には、次に掲げる書類等を添えなければならない。 一 生年月日に関する市町村長の証明書又は戸籍の抄本（厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により請求者に係る機構保存本人確認情報の提供を受けることができないときに限る。） 二 前項の規定により同項の請求書に基礎年金番号を記載する者にあっては、基礎年金番号通知書その他の基礎年金番号を明らかにすることができる書類 三 老齢・補足的老齢年金生活者支援給付金所得・世帯状況届 四 令第三十二条各号に掲げる年金たる給付を受ける権利を有する者にあっては、当該給付を受ける権利について裁定又は支給決定を受けたことを明らかにすることができる書類 五 前項第四号イに掲げる者にあっては、預金口座の口座番号についての当該払渡希望金融機関の証明書、預金通帳の写しその他の預金口座の口座番号を明らかにすることができる書類

３ 前項第三号の老齢・補足的老齢年金生活者支援給付金所得・世帯状況届には、次に掲げる書類を添えなければならない。 一 前年（一月から九月までの月分の補足的老齢年金生活者支援給付金については、前々年）の所得が法第十条第一項に規定する政令で定める額を超えない事実についての市町村長の証明書 二 請求者と同一の世帯に属する者を明らかにする市町村長の証明書 三 請求者及び請求者と同一の世帯に属する者が、その年（一月から九月までの月分の補足的老齢年金生活者支援給付金については、前年）の四月一日の属する年度分の地方税法第五条第二項第一号に掲げる市町村民税が課されていない者である事実についての市町村長の証明書又は当該事実についての申立書

４ 補足的老齢年金生活者支援給付金の支給要件に該当する者（以下「補足的老齢年金生活者支援給付金受給資格者」という。）が老齢基礎年金受給権者であることにより、厚生労働大臣が老齢基礎年金受給権者に係る金融機関の名称及び預金口座の口座番号又は郵便貯金銀行の営業所等の名称及び所在地を確認することができるときは、第一項及び第二項の規定にかかわらず、第一項の請求書に同項第四号に掲げる事項を記載し、及び第二項第五号に掲げる書類を添えることを要しないものとする。

５ 補足的老齢年金生活者支援給付金受給資格者が、老齢基礎年金を受ける権利についての国民年金法第十六条の規定による裁定の請求に併せて第一項の認定の請求を行うときは、第一項の請求書に記載することとされた事項（氏名を除く。）及び第二項の規定により第一項の請求書に添えなければならないこととされた書類等のうち当該老齢基礎年金の裁定請求書に記載し、又は添えたものについては、第一項及び第二項の規定にかかわらず、第一項の請求書に記載し、又は添えることを要しないものとする。

６ 市町村から提供を受けた所得及び世帯の情報その他の情報により厚生労働大臣が補足的老齢年金生活者支援給付金の支給要件に該当する蓋然性が高いと認める者に係る法第十二条の規定による補足的老齢年金生活者支援給付金の受給資格及びその額についての認定の請求は、第一項の規定にかかわらず、氏名を記載した請求書を機構に提出することによって行うことができる。この場合において、第二項の規定にかかわらず、同項各号に掲げる書類を添えることを要しないものとする。