ハンセン病元患者家族に対する補償金の支給等に関する法律施行規則 第4条

第4条 （補償金の請求）

法第11条第6号の厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。 一法第9条第1項の補償金の支給の請求（以下単に「請求」という。）をする者の性別、生年月日及び電話番号 二請求に係るハンセン病元患者の生年月日（これが明らかでない場合はその時期とし、いずれも明らかでないときはその旨とする。）及び当該ハンセン病元患者が死亡している場合にあっては死亡年月日 三請求に係るハンセン病元患者が入所していた法第2条第1項第1号に規定する国内ハンセン病療養所又は同項第3号に規定する国外ハンセン病療養所（次項第3号イにおいて「国内ハンセン病療養所等」という。）で法第11条第2号の氏名と異なる氏名を用いていた場合にあっては、当該氏名（これが明らかでないときは、その旨） 四請求に係るハンセン病元患者に関して国が行った金銭の支払であって、次に掲げるものの有無（これが明らかでないときは、その旨） 五請求に係るハンセン病元患者がハンセン病を発病したことについて診断を受けた医療機関の名称及び所在地（これらの事項が明らかでないときは、その旨） 六請求に係るハンセン病元患者が本邦（昭和二十年八月十五日までの間にあっては、法第2条第1項第4号に規定する厚生労働大臣が定める本邦以外の地域を含む。次号及び次項において同じ。）に住所を有していた期間 七請求をする者が本邦に住所を有していた期間 八請求をする者が法第2条第2項第3号又は第5号から第7号までに掲げる者である場合にあっては、当該請求に係るハンセン病元患者と同居していた期間 九補償金の払込みを希望する金融機関の名称及び口座番号 十請求年月日 十一その他参考となるべき事項

２ 前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。この場合において、当該書類が日本語で作成されていないものであるときは、当該書類に日本語の翻訳文を添えなければならない。 一住民票の写しその他の請求をする者の氏名、性別、生年月日及び住所又は居所を証明することができる書類 二請求に係るハンセン病元患者が法第2条第1項各号に掲げる者に該当することを証明することができる書類として、次に掲げるもの 三前号イに掲げる書類を提出できない場合にあっては、次に掲げるいずれかの書類 四請求をする者がハンセン病元患者家族に該当することを証明することができる書類として、次に掲げるもの 五前号ロに掲げる書類を提出できない場合にあっては、次に掲げる書類 六請求をする者が法第2条第2項第3号又は第5号から第7号までに掲げる者である場合にあっては、当該請求に係るハンセン病元患者と同居していたことを証明することができる公的機関が発行した書類 七前号に規定する場合であって、同号に規定する書類を提出できないときは、次に掲げる書類 八第2号イ若しくは第3号又は第4号ロ若しくは第5号に掲げる書類を提出できない場合にあっては、厚生労働省の保有する個人情報（請求に係るハンセン病元患者のハンセン病の病歴に関連するものに限り、国と当該ハンセン病元患者との間に成立したハンセン病に係る裁判上の和解に関するものを含む。）を補償金の審査及び認定に利用することについての当該ハンセン病元患者の同意書（当該ハンセン病元患者が死亡した場合にあっては、その死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類） 九前項第9号の金融機関の名称及び口座番号を明らかにすることができる書類 十その他請求に係る事実を証明することができる書類